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2    重力線原則

腹腔鏡改變了傳統(tǒng)手術(shù)的視覺習(xí)慣，其中被關(guān)注最多的是3D視野向2D視野的轉(zhuǎn)變，但實(shí)際上遠(yuǎn)不止于此。總結(jié)后發(fā)現(xiàn)有如下視覺改變：間接視野、單向視野、屏幕視野依賴（totally visually dependent）、視野缺失、術(shù)野旋轉(zhuǎn)［5］。

        腹腔鏡的術(shù)野是通過鏡頭捕獲畫面，然后通過電信號(hào)投射到顯示屏上，這有別于開放手術(shù)的“直接視野（directly view or true view）”，可稱為“間接視野（indirect view or reconstructed view）”。在此情況下，扶鏡手如果旋轉(zhuǎn)鏡身，屏幕上的術(shù)野畫面會(huì)相應(yīng)旋轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)為傾斜的畫面，即“術(shù)野旋轉(zhuǎn)”。而在開放手術(shù)，由于是直接視野，人腦在重力環(huán)境下形成的固定參考方向是“重力線方向”，所以不會(huì)產(chǎn)生傾斜的畫面，而這恰是初學(xué)者容易忽視的情況。由于鏡身的旋轉(zhuǎn)造成術(shù)野畫面傾斜，可能導(dǎo)致術(shù)者對(duì)參照方向的誤判，進(jìn)而影響解剖毗鄰的判斷，最終導(dǎo)致術(shù)中誤傷。筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)了近400例腹腔鏡直腸手術(shù)，比較了畫面旋轉(zhuǎn)與術(shù)中誤傷的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)畫面旋轉(zhuǎn)顯著增加了術(shù)中損傷的發(fā)生率，但誤傷風(fēng)險(xiǎn)和旋轉(zhuǎn)角度并不呈線性相關(guān)，在旋轉(zhuǎn)15~30 ? 時(shí)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)最高［5］。鑒于鏡身旋轉(zhuǎn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)提出了握持腹腔鏡的規(guī)范——“重力線原則”。具體如下：（1）對(duì)于術(shù)者，顯示屏上的術(shù)野圖像應(yīng)始終保持與重力方向相一致。（2）對(duì)于扶鏡手，腹腔鏡鏡身應(yīng)始終保持與重力方向一致。（3）如果無法保持與重力方向絕對(duì)一致，應(yīng)保證旋轉(zhuǎn)角度<15 ? 。建議按以下兩點(diǎn)應(yīng)用重力線原則：（1）扶鏡手可通過腹腔鏡鏡身上的“零點(diǎn)”標(biāo)記確定重力方向，保持零點(diǎn)平面與病人的冠狀面平行。（2）術(shù)者和扶鏡手可通過解剖結(jié)構(gòu)確定重力方向，如膀胱、子宮、直腸的橫軸、骶骨嵴、降結(jié)腸的長(zhǎng)軸、前腹壁的下緣線等。 

3    關(guān)鍵術(shù)野（critical view，CV）技術(shù)

CV技術(shù)是針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中預(yù)防膽總管損傷的解剖分離要點(diǎn)。在離斷膽囊管前，須清楚分離膽囊三角（calot三角），暴露膽囊的下1/3、膽囊動(dòng)脈、膽囊管和膽總管匯入處，此術(shù)野稱為CV。 筆者認(rèn)為CV技術(shù)非常有效，其強(qiáng)調(diào)了充分暴露膽囊管匯入點(diǎn)的必要性。此處解剖存在較多的復(fù)雜性，例如：膽囊管于前方、左側(cè)、后方、甚至纏繞膽總管后匯入，尤其多見于伴有膽道梗阻時(shí)；被較多的脂肪或腫大淋巴結(jié)遮蓋；二次手術(shù)粘連導(dǎo)致的復(fù)雜解剖等。筆者認(rèn)為，LC術(shù)中“緊鄰膽囊”操作也是預(yù)防手術(shù)誤傷的要點(diǎn)，這更適用于CV技術(shù)之后游離膽囊床。

4    間隙和層面的解剖

腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)了手術(shù)解剖的發(fā)展，最明顯的進(jìn)步是對(duì)于層面解剖的重視和深入認(rèn)識(shí)。出血對(duì)腹腔鏡手術(shù)的影響巨大，尤其是早期腹腔鏡光源會(huì)因血染導(dǎo)致術(shù)野的照度不足，因而腹腔鏡手術(shù)更強(qiáng)調(diào)解剖層面的準(zhǔn)確分離［6］。在人體的胚胎發(fā)育過程中形成了解剖層面和間隙，在間隙中很少有血管神經(jīng)分布，只在一些特定部位有血管神經(jīng)穿過，因此，準(zhǔn)確地分離間隙既可以避免出血又可以減少誤傷，這在腫瘤根治性上尤為有效［7］。常見的解剖間隙有：Toldt間隙、Gerota筋膜（腎筋膜）、直腸骶骨間隙等［8］。

5    預(yù)止血觀念和四步止血法

為減少出血的可能性，筆者團(tuán)隊(duì)提出了“預(yù)止血觀念（pre-hemostasis）”和“四步止血法（four-step hemostasis technique）”。“預(yù)止血”是指提前控制出血風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)在阻斷兩側(cè)血流的前提下離斷血管，避免盲目解剖造成意外出血。有學(xué)者提出器官血供守恒原則，即在術(shù)中經(jīng)過解剖發(fā)現(xiàn)目標(biāo)器官的供血血管較正常情況細(xì)小時(shí)則應(yīng)注意是否存在相關(guān)側(cè)支血管及變異血管，避免相關(guān)血管未結(jié)扎導(dǎo)致出血［4］。

        一旦發(fā)生出血時(shí)，可應(yīng)用“四步止血法”進(jìn)行止血操作。筆者將止血操作的步驟分為4個(gè)部分：（1）快速控制出血點(diǎn)，此為臨時(shí)性止血。（2）穩(wěn)定情緒并整理思路，判斷出血的性質(zhì)和部位，制定止血的方案。（3）清理術(shù)野積血，解剖分離出血部位，為確定性止血?jiǎng)?chuàng)造條件。（4）確定性止血操作。為便于記憶，四步止血法的口訣歸納為：一夾、二穩(wěn)、三清、四確定。

6    重力和體位顯露技術(shù)

由于腹腔鏡手術(shù)器械不便于做大范圍的組織牽拉顯露，通過改變體位、利用重力效應(yīng)獲得術(shù)野的顯露是術(shù)中最常應(yīng)用的顯露方法。通常，依靠重力顯露非常有效，術(shù)者應(yīng)充分利用。但有些情況會(huì)限制重力顯露，如腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)粘連及腹腔相對(duì)容積狹小等，此時(shí)建議先進(jìn)行腸減壓術(shù)，松解粘連及加深麻醉。在改變體位時(shí)也應(yīng)注意由此帶來的心肺負(fù)擔(dān)，需要與麻醉醫(yī)師進(jìn)行溝通以免出現(xiàn)意外。另外，病人的固定須確實(shí)可靠，以免墜床。重力顯露也便于體腔內(nèi)液體的定向流動(dòng)，有利于清理術(shù)野。一些器官會(huì)因?yàn)橹亓ο麓拐趽跣g(shù)野，如直腸癌手術(shù)中下垂的子宮會(huì)遮擋盆腔，胃癌手術(shù)中下垂的肝臟會(huì)影響胃小彎側(cè)的操作等，此時(shí)可利用特制的牽引拉鉤或縫線懸吊改善顯露。

7    對(duì)抗?fàn)恳瓌t

對(duì)抗?fàn)恳瓌t是開放手術(shù)的顯露原則，同樣適用于腹腔鏡手術(shù)。通過重力或牽拉保持組織的適度張力可以明顯改善術(shù)野的顯露和切割的速度，尤其是在應(yīng)用電外科器械時(shí)［4］。但組織張力應(yīng)適度，過大的張力會(huì)過快地切割組織，而降低電外科器械的止血效果，也會(huì)造成解剖結(jié)構(gòu)偏移，甚至撕裂組織；而張力不足則會(huì)顯著降低組織切割的速度，增加組織燒灼程度，不利于精細(xì)結(jié)構(gòu)的顯露和分離。但對(duì)于何為適度的張力，尚無定量數(shù)據(jù)，需要術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加以掌握，這是操作經(jīng)驗(yàn)的累計(jì)和熟練程度的體現(xiàn)。

8    垂直平面原則

保持操作的視野平面與器械的長(zhǎng)軸盡可能呈垂直狀態(tài)，避免平行操作或小角度操作。因?yàn)槠叫胁僮鲿r(shí)不便于夾持組織，無法達(dá)到理想效率，對(duì)于血管更無法以最短截面垂直離斷。電外科設(shè)備是利用尖端放電，以電極側(cè)面工作會(huì)明顯降低功率。為了保持垂直平面原則，術(shù)者和助手需要密切配合，例如：在胃癌根治術(shù)中，在離斷大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著處時(shí)，助手應(yīng)在水平線上向兩側(cè)牽拉將橫結(jié)腸展平，依靠重力或術(shù)者在冠狀面的向下牽拉，使展開的大網(wǎng)膜平面與術(shù)者的器械長(zhǎng)軸呈垂直狀態(tài)，這是最有利于手術(shù)的顯露狀態(tài)。手術(shù)中更常見的是管狀結(jié)構(gòu)的解剖分離，如血管、輸尿管、腸管等，此時(shí)也應(yīng)遵循管狀結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)軸與操作器的長(zhǎng)軸呈垂直狀態(tài)，大多通過術(shù)者的輔助器械即可完成，因此更需要強(qiáng)調(diào)助手（多為左手）的重要性（圖3）。另外，扶鏡手的觀察角度也需要隨時(shí)調(diào)整，利用30 ? 鏡的鏡身旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)方觀察術(shù)野，為手術(shù)提供便利。

9    腹腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù) 

由于腹腔鏡器械纖長(zhǎng)、觸覺減弱，腹腔鏡視野距離感無法把控以及戳卡的支點(diǎn)效應(yīng)，這些均導(dǎo)致鏡下的縫合打結(jié)變得困難。此項(xiàng)技術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練。腹腔鏡下打結(jié)分為體外打結(jié)和體內(nèi)打結(jié)兩種，體外打結(jié)是指在腹腔外打結(jié)然后用推結(jié)器推至術(shù)區(qū)，最常應(yīng)用方結(jié)或滑結(jié)。體外打結(jié)的最大缺點(diǎn)是在打結(jié)過程中和推結(jié)時(shí)縫線容易割裂組織，這限制了體外打結(jié)的應(yīng)用［9］。而體內(nèi)打結(jié)則沒有這些限制，類似于開放手術(shù)中的器械打結(jié)，關(guān)鍵在于繞線操作，而繞線操作的難度決定于trocar置放的位置，所以在決定trocar位置時(shí)應(yīng)考慮縫合打結(jié)的可能［10］。目前，半自動(dòng)縫合器械已應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，使鏡下縫合打結(jié)操作變得簡(jiǎn)單易行。

        須注意以下幾點(diǎn)：（1）“筷子效應(yīng)”和“同軸視野”會(huì)顯著增加縫合難度。（2）采用雙手打結(jié)較單手打結(jié)更加有效。（3）使用1/3圓弧或<1/3圓弧的針。（4）使用倒刺線［11］。（5）輕柔操作，避免杠桿效應(yīng)導(dǎo)致組織撕裂。（6）應(yīng)注意調(diào)整縫合姿態(tài)和方向，建議將鏡頭置于持針器與抓鉗之間，雙手方向呈60°，且縫合位置位于術(shù)者的正前方。（7） 縫合時(shí)需要助手的默契配合，將組織以正確的角度遞給針尖，使縫合操作變得簡(jiǎn)單。

        綜上所述，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該根據(jù)病人的病情、相關(guān)的客觀物質(zhì)條件及術(shù)者的技術(shù)水平，充分評(píng)估后再實(shí)施，同時(shí)嚴(yán)格遵守腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，手術(shù)的進(jìn)行及圍手術(shù)期的治療應(yīng)遵從個(gè)體化原則，圍繞病人的病情制定合理的治療方案。