治療前列腺增生的微創(chuàng)新方法
治療前列腺增生的微創(chuàng)新方法
為了在良性前列腺增生（BPH）的藥物治療和外科手術(shù)之間設(shè)置微創(chuàng)治療，外科醫(yī)生進(jìn)行了不斷的探索。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）的出現(xiàn)試圖填補(bǔ)這部分的治療空白，但相關(guān)文獻(xiàn)仍不多且沒(méi)有定論。
今日介紹的經(jīng)會(huì)陰激光消融術(shù)（TPLA）可能是最新的微創(chuàng)方法。
臨床資料
研究前瞻性分析了 2018 年 9 月至 2019 年 3 月行經(jīng)會(huì)陰前列腺激光消融術(shù)（確保至少 1 年隨訪 21 例患者（前列腺體積 <100 ml）的臨床數(shù)據(jù)。手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥及術(shù)前評(píng)估指標(biāo)參照指南標(biāo)準(zhǔn)。
手術(shù)步驟詳解
手術(shù)只需要一名外科醫(yī)師操作。TPLA 技術(shù)基本上類似于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)。需要一個(gè)經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸雙平面超聲探頭和一個(gè)波長(zhǎng) 1064nm 激光發(fā)生器，有四個(gè)獨(dú)立的發(fā)射通道。
激光通過(guò) 21 G 穿刺針經(jīng)皮膚導(dǎo)入組織，激發(fā)后產(chǎn)生一個(gè)橢圓形熱能區(qū)，縱向直徑 22.5 mm，橫向直徑 16 mm，其中三分之二位于纖維頂端前方，三分之一位于后方。該波長(zhǎng)激光具有良好的組織相互作用性，具有低輻射和高組織穿透性。局部加熱至一定時(shí)間后，暴露范圍內(nèi)的細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)不可逆的壞死。
患者取截石位，利多卡因 10 mg/ml（20 ml）進(jìn)行會(huì)陰區(qū)和前列腺周圍局部麻醉，留置 18-F Foley 三腔導(dǎo)尿管常溫生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗冷卻尿道。在超聲或聯(lián)合運(yùn)用數(shù)字融合技術(shù)監(jiān)測(cè)下確定穿刺針數(shù)量和位置并引導(dǎo)穿刺針插入目標(biāo)腺體，穿刺針盡可能平行放置于前列腺縱向平面上（圖 1）。
每根針引入一根 300 mm 的平頭激光光纖，伸出針頭 5 mm。穿刺針距尿道壁和前列腺囊的安全距離應(yīng)為 8 mm，纖維尖端與膀胱頸的安全距離應(yīng)至少為 15 mm（圖 2）。每個(gè)側(cè)葉至少放置一根纖維，如果不影響安全距離（根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，前列腺大于 55-60 ml），則單側(cè)需要二根纖維，彼此之間的最小距離為 10-15 mm。如果有中葉突出，則另置一根進(jìn)行消融，使膀胱頸部變平坦。
激光啟動(dòng)功率為 4.5W，1-2 分鐘后下降到 3.5W，這時(shí)超聲可以看到組織汽化的空泡。記錄手術(shù)時(shí)間，所用纖維的數(shù)量和術(shù)中并發(fā)癥。
圖 1（來(lái)源：參考文獻(xiàn)）
圖 2（來(lái)源：參考文獻(xiàn)）
結(jié)果
21 例患者平均年齡 62 歲，平均前列腺體積 43.5 ml，平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為 18.3 ，生活質(zhì)量指數(shù)（QoL）評(píng)分為 4.1。16 例患者接受過(guò)藥物治療，其中 14 例使用 α 受體阻滯劑，10 例使用 5-α 還原酶抑制劑，8 例接受聯(lián)合治療。5 例患者拒絕藥物治療直接接受了 TPLA 治療。
19 例患者在治療前表示勃起功能正常（平均國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF5）17.9），而大多數(shù)患者的射精功能受損，平均射精功能障礙簡(jiǎn)表（MSHQ-EjD）為 5.7 分。
平均手術(shù)時(shí)間為 36.0 分鐘，其中 18 例使用 2 根激光纖維，2 例使用 3 根（其中 1 根用于中葉）。1 例 4 根（每側(cè)葉 2 根）。術(shù)后一天出院，19/21 名患者在術(shù)后第 7 天拔除導(dǎo)管，2 名患者 14 天拔除尿管，平均 8.7 天。
所有患者術(shù)前 1 小時(shí)開(kāi)始口服氟喹諾酮或頭孢菌素共 5 天，同時(shí)服用 25 mg 強(qiáng)的松 15 天，隨后逐漸減量至停藥，主要目的為抗炎和抗水腫作用。在術(shù)后第 30 天停用所有口服藥物。
1 個(gè)月后，除 1 例因尿流不暢而未停用 α 受體阻滯劑的外，所有患者停止口服藥物治療。在三個(gè)月的隨訪中，所有患者均無(wú)需再服藥。第一個(gè)月隨訪最大尿流率（Qmax）平均 12.1 ml/s，術(shù)后殘余體積（PVR）37.4 ml，較基線值分別提高了 3.4 ml/s和 -52.8 ml。這種改善持續(xù)到 3 個(gè)月和 6 個(gè)月，在 PVR 方面也變得顯著。
IPSS 的平均得分在 1 個(gè)月內(nèi)顯著提高 -5.6，在 3 個(gè)月（-10.9）和 6 個(gè)月（-13.1）時(shí)更為顯著，同時(shí) QoL 也有所改善。術(shù)后 IIEF5 問(wèn)卷無(wú)變化。所有隨訪患者的 MSHQ-EjD 平均評(píng)分均有顯著提高，射精功能不僅得到了保護(hù)，而且得到了改善。
然而，MSHQ-EjD 的煩擾項(xiàng)在射精第一個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出不適感的增加（+0.5），在 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)消失。一例術(shù)后并發(fā)前列腺膿腫，經(jīng)皮引流和抗生素治療 7 天后痊愈，術(shù)中或隨訪期間均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。到目前為止，平均隨訪時(shí)間為 16 個(gè)月；在 12 個(gè)月的電話隨訪中，沒(méi)有患者抱怨療效和滿意度下降，或出現(xiàn)并發(fā)癥。
討論
TPLA 在緩解癥狀和改善尿流率方面顯示出了有效性，并且效果持續(xù)一年。IPSS 評(píng)分的降低在第 1 個(gè)月時(shí)就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)更明顯。這種進(jìn)展性的改善可以解釋為激光能量和組織壞死產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，部分地阻礙了術(shù)后即刻的有益效果。
TPLA 治療不損傷并且盡可能的恢復(fù)了膀胱頸形態(tài)，這是精液順行的主要解剖結(jié)構(gòu)，故術(shù)后改善了射精功能。1 個(gè)月時(shí)的出現(xiàn)射精不適可能是炎癥反應(yīng)的結(jié)果，在隨后隨訪中消失。因此，我們?cè)谛g(shù)后治療方案中包括了抗炎和抗感染藥物。TPLA 是一種簡(jiǎn)單、可行的手術(shù)方法，有望成為藥物和腔內(nèi)手術(shù)治療之間的中間選擇。
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