科普｜泌尿外科的那點(diǎn)兒事兒
泌尿外科
到底都干點(diǎn)兒啥
大家好。 我是來自北京清華長庚醫(yī)院的唐宇哲醫(yī)師，今天我們來聊一聊“泌尿外科”包含哪些疾病，目前常用哪些治療手段？ 首先我們簡(jiǎn)單介紹一下什么是泌尿外科？泌尿外科顧名思義，可以把它拆分成泌尿和外科兩個(gè)部分，泌尿指的是治療的部位是泌尿系統(tǒng)，外科是指以手術(shù)為主要治療手段解決問題。按照解剖部位分類，泌尿外科主要包括腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱、尿道，男性泌尿生殖系統(tǒng)也是合并在一起，因此男性泌尿系統(tǒng)還包括陰莖、陰囊、睪丸、前列腺。女性泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)是獨(dú)立分開的，女性的泌尿系統(tǒng)歸屬于泌尿外科，而女性的生殖系統(tǒng)則歸屬于婦科。 如果按病種分類，泌尿外科常見的病種可主要分為以下幾大類：泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、泌尿系創(chuàng)傷、泌尿生殖系統(tǒng)感染、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、腎上腺疾病、前列腺疾病、男科。 健康腎（左）和腎腫瘤（右） 泌尿系結(jié)石常引起腰背疼痛、血尿等癥狀 各種原因?qū)е碌拿谀蛳祫?chuàng)傷 泌尿生殖系統(tǒng)畸形及男科疾病 前列腺疾病 腎上腺疾病 泌尿外科是微創(chuàng)手術(shù)治療的先驅(qū)，微創(chuàng)治療幾乎覆蓋泌尿外科的所有疾病，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展離不開近年來手術(shù)設(shè)備及器械的進(jìn)步，下面我們來聊一聊泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的“前世今生”。 01 早在公元前 400年左右，古希臘時(shí)期著名的醫(yī)學(xué)之父-希波克拉底就對(duì)泌尿外科的泌尿系結(jié)石的疾病有了詳盡的描述“同側(cè)腎、背、腰、睪丸部位感到急劇疼痛，患者排尿次數(shù)增多，然后排尿減少。隨著沙石的排出，通過輸尿管時(shí)引起劇痛。沙石排出，疼痛停止?！?這是世界對(duì)于泌尿外科疾病最早的記載，隨著時(shí)代發(fā)展，泌尿外科從普外科逐步分離開來成為一門獨(dú)立的學(xué)科。近200年來，微創(chuàng)治療方興未艾，是泌尿外科微創(chuàng)治療發(fā)展的黃金時(shí)期。 1804年德國人Phillip Bozzini巴西尼發(fā)明了世界上第一臺(tái)光導(dǎo)體內(nèi)鏡，可直接觀察活體體內(nèi)，包括尿道、口腔、鼻腔等，并嘗試克服內(nèi)鏡的主要挑戰(zhàn)的技術(shù)，光學(xué)處理的問題。它由一個(gè)光學(xué)部件和一個(gè)照明裝置和一個(gè)機(jī)械部件組成，頭端通過變換頭端部件以適應(yīng)不同的身體解剖結(jié)構(gòu)。 1806年，也就是清朝嘉慶十一年，這款內(nèi)鏡設(shè)備首次應(yīng)用于人體——一名維也納醫(yī)學(xué)外科學(xué)院的教授身上。 基于鉑絲纖維的的膀胱鏡 1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的間接膀胱鏡出現(xiàn)也代表了現(xiàn)代泌尿外科設(shè)備雛形的誕生。 1908年德國的Georg Wolf在為了記錄膀胱鏡影像，第一個(gè)將攝像機(jī)應(yīng)用于膀胱鏡。 1966年帶有閃光燈彩色照相技術(shù)及光纖照明的膀胱鏡首次問世。（上圖） 但此時(shí)的內(nèi)鏡仍面臨一個(gè)問題，就是光學(xué)系統(tǒng)透光性和成像質(zhì)量很差，微創(chuàng)外科內(nèi)鏡需要狹小的空間提供高質(zhì)量的圖像質(zhì)量，此時(shí)一個(gè)英國的物理學(xué)家Harold Hopkins用柱狀透鏡代替原來的空氣隔離空間，使光源亮度提高8倍，同時(shí)圖像質(zhì)量明顯提高，并且圖像視野明顯擴(kuò)大， Hopkins于1959年注冊(cè)了柱狀透鏡系統(tǒng)的專利， Karl Storz公司1967年買下專利并生產(chǎn)Hopkins柱狀透鏡系統(tǒng)內(nèi)鏡，從此開啟了 Hopkins 與Storz漫長的合作之路，1967年才是現(xiàn)代腔內(nèi)內(nèi)鏡設(shè)備的真正誕生年，這就是內(nèi)鏡系統(tǒng)歷史上第一個(gè)里程碑，奠定了當(dāng)代內(nèi)鏡成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)，直到目前臨床上應(yīng)用的內(nèi)鏡設(shè)備都是hospkins成像系統(tǒng)。 第一個(gè)里程碑-Hopkins柱狀透鏡系統(tǒng) 而內(nèi)鏡成像系統(tǒng)的第二個(gè)里程碑是計(jì)算機(jī)處理電子顯像系統(tǒng)，隨著計(jì)算機(jī)時(shí)代的到來，將傳統(tǒng)內(nèi)鏡只有操作者能窺視的情況完全轉(zhuǎn)變，計(jì)算機(jī)將光學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化成電信號(hào)并透射到顯示器上，方便術(shù)者及其他人員觀看，不僅提高了影像的精度，提高了便利度，同時(shí)也大大縮短了醫(yī)師們的學(xué)習(xí)曲線。 現(xiàn)代計(jì)算機(jī)處理電子成像系統(tǒng) 02 泌尿外科的微創(chuàng)治療可以分為兩大類，第一大類叫做腔內(nèi)手術(shù)，Endoscope是指微創(chuàng)設(shè)備進(jìn)入泌尿系統(tǒng)腔道內(nèi)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作。第二大類是腹腔鏡手術(shù)，Laparoscope是微創(chuàng)器械經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作。 首先我們先了解一下腔內(nèi)手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)主要包括膀胱尿道鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、精囊鏡，除經(jīng)皮腎鏡以外，所有內(nèi)鏡治療均經(jīng)過尿道逆行進(jìn)入人體自然腔道-尿道進(jìn)行相關(guān)操作。 膀胱鏡是將檢查鏡置入尿道及膀胱內(nèi)，檢查并處理膀胱、尿道及前列腺部位的病變，主要包括有膀胱鏡檢查、膀胱鏡下組織活檢、膀胱鏡下異物取出術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)。 一般行膀胱鏡檢查均采用截石位（上圖），進(jìn)行上述操作，同時(shí)根據(jù)頭端是否可彎，分為硬鏡及軟鏡，下面這個(gè)圖片是膀胱鏡下的各種各樣不同疾病的表現(xiàn)。 膀胱鏡下的疾病表現(xiàn) 輸尿管鏡與膀胱鏡類似，是將檢查鏡置入輸尿管內(nèi)，檢查并處理輸尿管內(nèi)的病變，主要包括有輸尿管鏡探查、輸尿管鏡下碎石取石術(shù)、 輸尿管鏡取活檢、電灼、腫瘤切除術(shù)。 同樣輸尿管鏡根據(jù)頭端是否可彎，分為硬鏡及軟鏡，下面圖片是輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡。 輸尿管軟鏡 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)始于20世紀(jì)40年代，近年來，隨著放射、超聲和CT等技術(shù)的廣泛開展，腔內(nèi)設(shè)備不斷改進(jìn)，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器械的發(fā)明，建立經(jīng)皮腎通道技術(shù)的不斷提升，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，使手術(shù)成功率不斷提升，并發(fā)癥減少，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，除了簡(jiǎn)單的腎及上尿路結(jié)石，開放手術(shù)難以處理的鹿角狀腎結(jié)石、經(jīng)皮腎盂輸尿管連接處狹窄內(nèi)切開術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮腎鏡異物取出術(shù)、經(jīng)皮腎盂腎盞腫瘤治療，下面這張圖就是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的示意圖。 經(jīng)皮腎鏡取石碎石示意圖 03 下面我們談一下泌尿外科微創(chuàng)治療的第二大塊--腹腔鏡。 腹腔鏡是1901年斯德哥爾摩的Jacobaeus首次開展并首次使用這個(gè)一名字。可以說腹腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史的里程碑，從1990年的傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔的腹腔鏡技術(shù)，到1994年后腹腔鏡技術(shù)，再到2004年機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)，2008年單孔腹腔鏡技術(shù)，2010年經(jīng)人體自然腔道技術(shù)，可以說隨著技術(shù)的進(jìn)步及理念的創(chuàng)新腹腔鏡技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展， 上面這張圖片直觀的展示了不同手術(shù)方式的切口，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)40cm以上大切口，到腹腔鏡技術(shù)3個(gè)一兩cm小切口，到單孔腹腔鏡的單切口，到經(jīng)自然腔道的無切口，腹腔鏡技術(shù)大大減少了患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，下面這張圖就是腹腔鏡手術(shù)的示意圖。 最后我們談一下機(jī)器人手術(shù)。有很多人聽過機(jī)器人手術(shù)，有的人就問我：這個(gè)機(jī)器人安不安全??？機(jī)器人給我做手術(shù)我可信不過？我還是要人給我做？那么到底什么是機(jī)器人手術(shù)？ 機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)是由歐美國家發(fā)展起來的技術(shù)，由于機(jī)械臂操作靈活，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡器械存在操作死角等問題，同時(shí)精度是開放手術(shù)的10倍，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高的手術(shù)的精度，縮短了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，下面這張圖就是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)操作實(shí)景，可以看到醫(yī)生像是打電子游戲一樣在操控臺(tái)操作機(jī)械臂進(jìn)行各種手術(shù)操作。 機(jī)器人手術(shù)操作實(shí)景 關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的未來我們可以預(yù)期，在未來二十年內(nèi)，隨著微創(chuàng)器械的不斷改良，機(jī)械臂不斷改良，可以達(dá)到像圖中所示單孔機(jī)器人手術(shù)，通過一個(gè)微創(chuàng)切口在人體內(nèi)有限的空間進(jìn)行復(fù)雜的外科手術(shù)操作，未來100年內(nèi)，膠囊機(jī)器人能夠在人體內(nèi)實(shí)施外科操作，達(dá)到治療的目的，到那時(shí)人類一定會(huì)戰(zhàn)勝目前我們無法攻克的疾病，我們也期待那一天的早日到來！
