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膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018版）

      膽道鏡是膽道外科疾病主要診療手段之一。膽道鏡已由硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡，發(fā)展到目前的電子膽道鏡，操控更靈活、視野更寬闊、影像更清晰。膽道鏡的功能也由原來的單純輔助診斷，逐步拓展到各種內(nèi)鏡下的治療，如膽道鏡下碎石、取石、膽道支架置入、膽道狹窄擴(kuò)張和切開等。我國是膽道系統(tǒng)結(jié)石，尤其是原發(fā)性肝膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，膽道鏡技術(shù)在我國各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用廣泛，但由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范化培訓(xùn)，使得各單位膽道鏡技術(shù)水平參差不齊。為規(guī)范膽道鏡技術(shù)在膽道疾病診斷和治療中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)專家在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，制定本專家共識(shí)［1］。

        膽道鏡應(yīng)用范圍廣泛，其最常見的用途是處理膽管結(jié)石，尤其在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢［2-3］。其診治途徑不僅包含術(shù)中膽道鏡和術(shù)后膽道鏡，還可以通過穿刺建立竇道置入膽道鏡［如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）］。另外，還可通過自然腔道（如經(jīng)口膽道鏡）進(jìn)行診治［4］。除處理膽管結(jié)石外，膽道鏡還可檢查有無膽道內(nèi)占位性病變［5］、膽道異物，以及對膽管狹窄進(jìn)行擴(kuò)張和切開等。 

        建議1    膽道鏡診治適應(yīng)證：（1） 肝內(nèi)外膽管結(jié)石。（2）膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄［6-7］。（3）膽道占位性病變。（4）膽道畸形。（5）膽道內(nèi)蛔蟲及異物。（6） 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥。具有以下情況者應(yīng)慎用膽道鏡診治：（1）術(shù)后時(shí)間短，在膽道引流管周圍未形成牢固竇道。（2）肝硬化腹水、明顯低蛋白血癥者。（3）有明顯凝血功能障礙者。（4）有嚴(yán)重心肺功能不全者。（5）長期應(yīng)用激素者。（6）嚴(yán)重糖尿病病人。（7）重度營養(yǎng)不良者。

        膽道鏡臨床應(yīng)用最重要作用之一是確定膽管結(jié)石等膽道病變的位置，而肝內(nèi)膽管走行復(fù)雜且變異較多，有些分支開口隱蔽或存在狹窄。因此，在行膽道鏡診治前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，充分了解既往診治經(jīng)歷及手術(shù)方式，對比治療前后影像資料，了解結(jié)石的分布和病變的部位。超聲是判斷膽管結(jié)石簡便有效的檢查手段，膽道鏡檢查前應(yīng)當(dāng)常規(guī)行超聲檢查以了解結(jié)石大小、數(shù)量、部位，膽管狹窄、擴(kuò)張部位等信息。T管造影為評估整個(gè)膽道系統(tǒng)最直接的影像學(xué)手段，術(shù)后膽道鏡檢查前必須常規(guī)行T管造影。CT及核磁共振膽胰管成像（MRCP）不僅可以判斷結(jié)石部位、膽管擴(kuò)張和狹窄情況，還可了解是否合并肝臟萎縮、纖維化和癌變。三維可視化模型可立體、全方位、多視角動(dòng)態(tài)觀察肝臟各個(gè)脈管結(jié)構(gòu)，明確結(jié)石分布，膽管狹窄的部位、程度、長度，肝內(nèi)脈管的變異等，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方案［8］。

        經(jīng)皮竇道膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)入膽道，其操作方便、快捷，對膽管的刺激相對較小，故可在門診或日間病房施行。對于無法耐受及配合或須行球囊擴(kuò)張和切開病人，可行全身麻醉。

        膽道感染是應(yīng)用膽道鏡診治后最常見的術(shù)后并發(fā)癥，如在術(shù)前即存在膽道感染、治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、膽道鏡操作時(shí)間長（＞1h）或術(shù)中膽道加壓沖洗等情況下，膽道鏡操作容易造成膽管炎或菌血癥。膽道鏡碎石取石后常有結(jié)石碎屑和絮狀物不易清理，在解除膽道梗阻的前提下，術(shù)后服用熊去氧膽酸類、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物可以促進(jìn)膽汁分泌和排泄，利于結(jié)石碎屑清除。

        建議2    膽道鏡診治前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查。常規(guī)行腹部超聲檢查和T管造影，必要時(shí)行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建。

        建議3    術(shù)后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行，必要時(shí)行全身麻醉。

        建議4    膽道鏡操作如存在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、操作時(shí)間長等因素應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。鏡下碎石、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進(jìn)排凈結(jié)石碎屑。

        對于營養(yǎng)狀況良好，無基礎(chǔ)疾病的病人，通常在開腹手術(shù)后6周左右，T管竇道形成良好，即可接受膽道鏡診治。但膽道鏡診治的時(shí)機(jī)還應(yīng)當(dāng)根據(jù)竇道建立方式和病人具體身體狀況決定。腹腔鏡手術(shù)由于操作損傷小、術(shù)后局部炎癥反應(yīng)輕，不利于竇道形成，應(yīng)適當(dāng)延長術(shù)后膽道鏡診治時(shí)間。對于營養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病、長期應(yīng)用激素、腹水和低蛋白血癥、肝移植術(shù)后病人，竇道形成和成熟需要更長時(shí)間。

        建議5    開腹手術(shù)后至少6周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術(shù)后至少8周才可行膽道鏡診治。高齡（≥70歲）、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病、長期應(yīng)用激素等的病人如行膽道鏡診治，須手術(shù)后至少12周才可進(jìn)行。肝硬化腹水、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者，應(yīng)盡量予以糾正后再酌情行膽道鏡檢查。急需行膽道鏡診治的病人可權(quán)衡利弊后酌情提前。

        膽道鏡操作相對簡單，多數(shù)膽道鏡鏡頭僅可以上下兩個(gè)方向彎曲，靠角度鈕控制；靠操作者轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身來控制左右方向。應(yīng)循腔進(jìn)鏡，避免盲目進(jìn)鏡以免損傷竇道。過度彎折鏡身會(huì)造成膽道鏡損傷。行液電或激光碎石時(shí)光纖頭端如貼近鏡頭則可能將其損壞。腹腔鏡膽道探查術(shù)中使用膽道鏡時(shí)如選用金屬trocar、使用非專業(yè)持鏡鉗夾持鏡身或撤鏡時(shí)沒有復(fù)原角度鈕，都可能造成鏡身的損壞。

        膽道鏡診治過程中需要持續(xù)向膽管內(nèi)滴注生理鹽水以獲得清晰視野。由于大量生理鹽水進(jìn)入腸道，病人可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉和惡心嘔吐，甚至水中毒。膽道鏡術(shù)中有時(shí)需要用生理鹽水進(jìn)行局部加壓沖洗，壓力過高可能導(dǎo)致菌血癥，甚至感染性休克。對于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病人，每次膽道鏡操作時(shí)間過長會(huì)增加術(shù)后膽道感染機(jī)會(huì)。同時(shí)，操作時(shí)間過長也會(huì)導(dǎo)致竇道壁水腫，造成進(jìn)鏡或置管困難。故應(yīng)控制每次膽道鏡操作時(shí)間。同樣，為了等待竇道壁水腫恢復(fù)以及減輕膽道鏡操作對病人的不良影響，兩次膽道鏡操作應(yīng)該有一定時(shí)間間隔。

        為了避免遺漏膽管結(jié)石及病變，同時(shí)優(yōu)先確保膽總管下端的通暢，膽道鏡檢查應(yīng)當(dāng)按次序依次檢查肝內(nèi)外膽管，如處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石時(shí)通常先取凈膽總管結(jié)石，再依次逐支檢查肝內(nèi)膽管，結(jié)束前再取凈膽總管結(jié)石?！板缧钦鳌笔悄懙犁R下查找肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要征象［9］?！板缧钦鳌笔侵父蝺?nèi)膽管黃白色的漂帶狀絮狀物，其一端較細(xì)（頭部）， 連于膽管壁，另一端逐漸增寬（尾部）漂浮于膽液中，狀如“彗星”。發(fā)現(xiàn)典型的“彗星征”，往往提示肝內(nèi)膽管開口狹窄及其遠(yuǎn)端膽管結(jié)石。

        術(shù)中膽道鏡檢查不僅能了解膽總管下段是否通暢、Oddi括約肌功能是否正常［10-11］、有無結(jié)石與占位性病變，還可以進(jìn)行取石、活體組織檢查等。以往用膽道探條盲探容易造成膽道下段損傷、Oddi括約肌破壞甚至十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［12-13］，容易遺漏結(jié)石和腫瘤等。另外，無論術(shù)中還是術(shù)后膽道鏡都不建議主動(dòng)將鏡身通過Oddi括約肌送入十二指腸，因其可能造成Oddi括約肌損傷甚至引發(fā)急性胰腺炎。

        建議6    推薦左手持膽道鏡硬性部分，右手持軟性先端部分，通過左手拇指控制角度鈕。循腔進(jìn)鏡。避免過度彎折鏡身。液電或激光碎石時(shí)應(yīng)使碎石線或光纖頭端稍遠(yuǎn)離鏡頭。腹腔鏡術(shù)中使用膽道鏡時(shí)，宜采用一次性塑質(zhì)trocar，術(shù)中使用專業(yè)持鏡鉗，退鏡時(shí)復(fù)原角度鈕，從而避免鏡身受損。

        建議7    經(jīng)竇道膽道鏡檢查時(shí)注水量不宜過多，建議估算進(jìn)入腸腔水量不超過3000 mL，局部沖洗時(shí)應(yīng)當(dāng)行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時(shí)間不超過2 h，兩次膽道鏡操作時(shí)間間隔5 d以上。緊急情況酌情處理。

        建議8    膽道鏡檢查通常按先膽總管，后肝內(nèi)膽管，再膽總管的次序依次進(jìn)行。結(jié)合術(shù)前影像檢查，重點(diǎn)探查可疑病變膽管，“彗星征”是查找肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要征象。

        建議9    對行膽總管切開探查術(shù)的病人，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道鏡檢查。膽道鏡檢查時(shí)應(yīng)注意保護(hù)Oddi括約肌，不建議主動(dòng)將鏡身通過括約肌送入十二指腸。

        正常膽管內(nèi)壁光滑、平整，而膽管結(jié)石、膽管炎或T管的刺激會(huì)造成膽管內(nèi)壁充血水腫、表面粗糙，但如果發(fā)現(xiàn)膽管壁有隆起性病變時(shí)需進(jìn)行組織活檢。盡量鉗取多塊組織以增加陽性率。對于一些無法術(shù)前明確診斷的可疑膽道占位或惡性膽管狹窄病人，術(shù)中膽道鏡檢查行組織活檢和冰凍病理學(xué)檢查，可以為術(shù)中決策提供依據(jù)。   

        建議10    行膽道鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)膽道占位性或隆起性病變，應(yīng)當(dāng)行活體組織檢查并盡量取到3塊或以上組織送檢［14］。

        術(shù)中及術(shù)后膽道鏡診治過程中，發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄或膽管狹窄須解除狹窄時(shí)，目前臨床上常用的方法包括活檢鉗擴(kuò)張法、鏡身擴(kuò)張法、網(wǎng)籃取石擴(kuò)張法、狹窄切開法和球囊擴(kuò)張法等。其中球囊擴(kuò)張法最為安全有效并應(yīng)用廣泛［15］。

        建議11    行膽道鏡下治療膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄時(shí)，首選球囊擴(kuò)張法。

        肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽道鏡取石后的結(jié)石殘留一直是膽道鏡治療中不容忽視的問題。行膽道鏡取石完成后，應(yīng)當(dāng)通過多種檢查手段共同判斷是否有結(jié)石殘留。

        建議12    膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。（2）超聲、CT或MRCP檢查未見結(jié)石征象。（3）T管造影膽管系統(tǒng)顯影充分，未見明顯充盈缺損。

        膽道鏡治療膽管結(jié)石時(shí)，對于巨大結(jié)石和嵌頓結(jié)石經(jīng)常需要碎石［16-17］。目前膽道鏡下碎石最常用的手段主要包括機(jī)械碎石和能量碎石，機(jī)械碎石包括網(wǎng)籃碎石、鉗夾碎石和氣壓彈道碎石。能量碎石有液電碎石、等離子碎石、微爆破碎石等，都是在液體環(huán)境下通過高壓放電產(chǎn)生的沖擊波和空化效應(yīng)達(dá)到碎石目的，其碎石導(dǎo)線柔軟而更適合軟鏡下使用。另外，激光碎石也常用于膽道鏡下碎石［18］，尤其是硬鏡下。

        建議13    膽道鏡下碎石一般首選液電碎石、等離子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可選擇激光碎石和氣壓彈道碎石等。

        PTCS是利用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）竇道，再進(jìn)行竇道擴(kuò)張，然后通過竇道進(jìn)行膽道鏡診治［19］。其為膽道鏡診治膽道疾病提供了除T管竇道外的另一種竇道建立方式。 

        目前臨床上常用的PTCS技術(shù)有分期竇道擴(kuò)張法和一期竇道擴(kuò)張法［20］。分期擴(kuò)張法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后經(jīng)分期竇道擴(kuò)張后最終更換為16Fr及以上直徑引流管，通常需要數(shù)周后再進(jìn)行膽道鏡診治。一期竇道擴(kuò)張法是指PTCD置管后直接使用擴(kuò)張鞘管進(jìn)行竇道擴(kuò)張，一次性擴(kuò)張至目標(biāo)直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡診治。前者更為安全，易于推廣；后者雖節(jié)省時(shí)間但膽漏及出血風(fēng)險(xiǎn)較高。

        建議14    對于不能耐受手術(shù)或ERCP的膽管結(jié)石、膽管狹窄或膽道梗阻病人，可以選擇PTCS行膽道鏡下取石及其他治療。

        建議15    PTCS首選分期擴(kuò)張法建立竇道。

        手術(shù)中放置的T管為術(shù)后行膽道鏡提供了通道，T管的正確放置至關(guān)重要。竇道過彎、過長或過細(xì)都會(huì)使膽道鏡診療不便或失敗。另外T管與肝外膽管的角度也會(huì)影響膽道鏡的探查范圍。

        建議16    如術(shù)后須進(jìn)行膽道鏡診治，則術(shù)中留置T管應(yīng)根據(jù)膽管條件盡量做到“短、粗、直”，T管引出體外時(shí)應(yīng)盡量垂直肝外膽管，避免成角。

        術(shù)后行膽道鏡取石的病人往往需要多次取石，取石后需要重置T管。如果操作時(shí)間短、竇道水腫較輕則可選擇原型號(hào)T管，反之則選擇較細(xì)T管或直管。T管放置不妥或固定不當(dāng)或意外受力都可能造成T管脫出，須盡早嘗試重置T管［21］，可選擇比原T管型號(hào)更細(xì)的直頭引流管，確保引流管進(jìn)入膽總管。如無法置入引流管，應(yīng)進(jìn)行竇道造影檢查以明確竇道是否完全閉合，如未完全閉合可嘗試導(dǎo)絲引導(dǎo)下重置引流管。

        建議17    行膽道鏡診治后重置T管時(shí)可選擇原型號(hào)或較細(xì)T管或直管。T管脫出后應(yīng)盡快重置引流管，重置困難者，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重置引流管。

        膽道鏡診治主要并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、竇道損傷等［22］。其中感染與復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石、操作時(shí)間過長、操作過程中膽道壓力過高、術(shù)后T管引流不暢等因素相關(guān)；出血與病人凝血功能障礙、碎石不當(dāng)、擴(kuò)張撕裂、暴力取石等因素相關(guān)；竇道損傷與竇道愈合不良、盲目進(jìn)鏡、暴力取石、盲目置管等因素相關(guān)。選擇恰當(dāng)診治時(shí)機(jī)、預(yù)防性應(yīng)用藥物、控制手術(shù)時(shí)間、保持視野清晰，注意膽道壓力，避免暴力或盲目操作，術(shù)后密切觀察等措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。

        建議18    膽道鏡診治主要并發(fā)癥有膽道感染、膽道出血、竇道損傷等。術(shù)前良好評估、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后正確處置可以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

        膽道鏡為可重復(fù)使用器材，并直接進(jìn)入體腔內(nèi)接觸體液。使用前后應(yīng)嚴(yán)格遵循膽道鏡清洗消毒流程，達(dá)到滅菌水平，通常采用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌。膽道鏡的漏水測試對避免膽道鏡大部分故障的發(fā)生具有重要意義。膽道鏡使用完畢后，在洗消之前要先測漏，膽道鏡一旦漏水，應(yīng)立即停止洗消，以防對膽道鏡造成進(jìn)一步損壞。

        建議19    膽道鏡洗消推薦使用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌法。使用時(shí)一人一鏡。鏡子洗消前要先測漏，一旦漏水要停止洗消，聯(lián)系維修。

《膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018版）》編寫委員會(huì)

主任委員：全志偉

編寫委員會(huì)成員（按姓氏漢語拼音排序）：邊大鵬，程南生，陳亞進(jìn)，董明，馮秋實(shí)，方馳華，耿智敏，郭偉，龔偉，韓威，何宇，姜洪池，盧綺萍，劉斌，劉厚寶，劉金鋼，梁霄，樓健穎，李敬東，李明章，尚東，孫備，孫誠誼，田利國，田雨霖，陶開山，湯禮軍，湯朝暉，王堅(jiān)，王劍明，殷曉煜，俞亞紅，祝文，曾仲，翟文龍，趙海鷹，張學(xué)文，張卓

執(zhí)筆者：馮秋實(shí)，湯朝暉，樓健穎，邊大鵬

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-12-04收稿）